中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會新生兒篩查學(xué)組
中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)遺傳醫(yī)師分會臨床生化遺傳專業(yè)委員會
中國醫(yī)師協(xié)會青春期醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會臨床遺傳學(xué)組
選自中華兒科雜志, 2017,55(06)
葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(glucose－6－phosphate dehydrogenase，G6PD)缺乏癥是由于紅細(xì)胞膜的G6PD缺陷，導(dǎo)致紅細(xì)胞戊糖磷酸途徑中谷胱甘肽還原酶的輔酶——還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生成減少，使得維持紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性的還原型谷胱甘肽生成減少而不能抵抗氧化損傷，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞并溶血的一種遺傳病[1]。G6PD基因位于X染色體上，該病系X－連鎖遺傳疾病。患者常因食用蠶豆而發(fā)病，俗稱"蠶豆病"，部分重型患者可引起新生兒期重度高膽紅素血癥，或在特定條件下(氧化應(yīng)激、食物或藥物)誘發(fā)非免疫性溶血，危及生命。本病重在預(yù)防。
G6PD缺乏癥主要分布于東南亞、非洲、中東和地中海沿岸，全世界約4億人口受累，男性多于女性[2]。我國G6PD缺乏癥的分布呈南高北低趨勢，廣東、廣西、海南、云南、貴州等地區(qū)人群患病率高[2,3]，隨著人口流動，患病率較低的地區(qū)也呈現(xiàn)增高趨勢。我國自1981年開展新生兒疾病篩查以來，多省市逐步增加了G6PD缺乏癥的篩查項(xiàng)目，但對于此病的新生兒篩查尚無共識。為了規(guī)范G6PD缺乏癥新生兒篩查的流程及后續(xù)的診斷和遺傳咨詢，由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會新生兒篩查學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)遺傳醫(yī)師分會臨床生化遺傳專業(yè)委員會和中國醫(yī)師學(xué)會青春期醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會臨床遺傳學(xué)組組織專家討論，并達(dá)成以下共識。
【新生兒篩查】
1．G6PD缺乏癥新生兒篩查推薦開展地區(qū)：
世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在男性患病率>3%～5%的地區(qū)應(yīng)常規(guī)開展G6PD缺乏癥的產(chǎn)前健康教育及新生兒篩查[4,5,6]。各地區(qū)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的G6PD缺乏癥流行病資料及對公眾健康的危害程度，選擇性開展該項(xiàng)新生兒疾病篩查。
2．篩查方法及原理：
G6PD缺乏癥新生兒篩查主要是通過檢測干血濾紙片的G6PD酶活性完成，G6PD酶活性篩查方法主要包括熒光定量法或熒光斑點(diǎn)法，由于熒光定量法具有較高的特異性與靈敏性，因此新生兒篩查推薦使用該方法。
熒光定量法原理是干血濾紙片的G6PD作用于底物葡萄糖－6－磷酸(G－6－P)及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)，將G－6－P氧化為6－磷酸葡萄糖酸(6－PG)，同時將NADP還原為NADPH(圖1)[7,8]，在特定激發(fā)波長(355 nm)和發(fā)射波長(460 nm)下檢測NADPH的熒光強(qiáng)度，計(jì)算G6PD酶的活性。該方法對于女性雜合子的診斷效率有限。
G6PD活性檢測原理
3．篩查流程及質(zhì)量管理：
G6PD缺乏癥的新生兒篩查應(yīng)嚴(yán)格遵循原衛(wèi)生部2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》、2010年《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2006)73號的要求執(zhí)行，實(shí)施篩查全程質(zhì)量管理，同時需注意以下事項(xiàng)：
(1)知情同意原則：知情同意書應(yīng)包括篩查目的、方法及局限性，女性雜合子患者有漏篩可能，對于篩查陽性新生兒應(yīng)早期確診并告知容易出現(xiàn)新生兒黃疸等注意事項(xiàng)。
(2)樣本采集與遞送：樣本采集和遞送應(yīng)按照2010年《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，建議冷鏈(2～8 ℃)遞送樣本。
(3)優(yōu)先檢測原則：由于G6PD酶活性容易受溫度、濕度及待檢時間等因素的影響，同時嚴(yán)重型G6PD缺乏癥新生兒有可能早期發(fā)病，故篩查樣本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)優(yōu)先于其他新生兒篩查的項(xiàng)目檢測。
(4)篩查陽性切值：各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參照試劑盒說明及本實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)制定合理的陽性切值。熒光定量法切值多設(shè)定為2.1～2.6 U/g血紅蛋白。針對男、女新生兒設(shè)置不同的切值有助于女性雜合子的檢出[8,9]。
(5)陽性召回：對初篩陽性的新生兒召回后應(yīng)直接進(jìn)行診斷性檢查。
(6)在G6PD酶活性檢測前，需對血片遞送時間、標(biāo)本保存條件等質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。在標(biāo)本檢測后，需對陽性樣本召回率進(jìn)行監(jiān)控。
【實(shí)驗(yàn)室確診方法】
對新生兒G6PD缺乏癥篩查陽性者需立即召回，進(jìn)行診斷性G6PD酶活性檢測，推薦采用靜脈血紅細(xì)胞G6PD酶活性測定法或G6PD/6磷酸葡萄糖酸脫氫酶(6PGD)比值法進(jìn)行確診。基因診斷也是可靠的確診方法，有條件的實(shí)驗(yàn)室可同時開展[7]。
1．G6PD酶活性檢測：
常用的方法包括G6PD酶活性測定法和比值法。G6PD酶活性測定法的原理為樣本中G6PD催化G－6－P生成6－PG，同時將NADP變成NADPH，檢測340 nm吸光度的上升速率即NADPH生成速率，計(jì)算出樣本中G6PD酶活性。切值應(yīng)根據(jù)所采用的試劑盒及實(shí)驗(yàn)室具體情況確定[7]。比值法通過測定G6PD/6PGD比值對G6PD缺乏癥進(jìn)行診斷，比值<1為G6PD缺乏，女性雜合子由于G6PD酶活性輕度降低，比值通常在1.0～1.3之間[10]。G6PD缺乏癥患者在急性溶血或在網(wǎng)織紅細(xì)胞升高時檢測G6PD酶活性，由于新生兒的紅細(xì)胞比例較高可能會導(dǎo)致酶活性測定出現(xiàn)假陰性，故對于嚴(yán)重溶血或輸血患兒，需10～15 d后重新采集測定。
根據(jù)G6PD酶活性水平以及G6PD缺乏癥臨床表現(xiàn)的有無及程度，WHO將G6PD酶活性分五個亞型[4,6]：(1)酶活性嚴(yán)重缺乏伴先天性非球形細(xì)胞溶血性貧血：酶活性接近0，在無明顯誘因下出現(xiàn)慢性溶血，藥物、感染、特殊食物等可誘發(fā)急性溶血，常引起新生兒高膽紅素血癥；(2)酶活性嚴(yán)重缺乏：酶活性低于正常的10%，藥物、感染、特殊食物等可誘發(fā)急性溶血；(3)酶活性輕中度缺乏：酶活性為正常的10%～60%，臨床癥狀輕重不一，藥物可誘發(fā)急性溶血；(4)酶活性輕度降低至正常：酶活性為正常的60%～150%，一般無臨床癥狀；(5)酶活性增高：酶活性可高于正常的150%，臨床無癥狀。G6PD缺乏癥患者的酶活性主要為1～3亞型。
2．基因診斷：
G6PD基因檢測是G6PD缺乏癥確診的重要依據(jù)，尤其對于女性雜合子、臨床疑似而生化診斷不明確或有家族史的患者。女性雜合子由于其X染色體可隨機(jī)失活，導(dǎo)致部分女性可發(fā)病。基因診斷常用檢測方法有Sanger測序、高分辨熔解曲線(high resolution melting, HRM)等DNA檢測技術(shù)。
G6PD基因位于Xq28，長約20 kb，包含13個外顯子，編碼515個氨基酸的蛋白酶，起始密碼子位于第2外顯子，第1外顯子不參與翻譯[1]。目前已報(bào)道的致病性變異有214種(http：//www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php？gene＝G6PD)。根據(jù)相關(guān)的表型(WHO建議的酶活性分類)，將G6PD缺乏癥的致病性變異分為Ⅰ～Ⅳ類，Ⅰ類致病性變異導(dǎo)致酶活性嚴(yán)重缺乏伴先天性非球形細(xì)胞溶血性貧血，主要位于外顯子6、10和13，這些致病性變異所編碼的氨基酸多位于底物結(jié)合區(qū)、NADP＋輔酶結(jié)合區(qū)等重要結(jié)構(gòu)域。Ⅱ類致病性變異導(dǎo)致酶活性嚴(yán)重缺乏；Ⅲ類致病性變異導(dǎo)致酶活性輕中度缺乏；Ⅳ類致病性變異導(dǎo)致酶活性輕度降低或正常(主要為外顯子5和9的致病性變異)。大部分導(dǎo)致G6PD缺乏癥的致病性變異屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，極少數(shù)為Ⅳ類[11]。
我國人群中已發(fā)現(xiàn)的G6PD致病性變異超過30種，絕大多數(shù)屬Ⅱ類或Ⅲ類，分布有種族和地區(qū)特異性[11,12,13]。我國常見的致病性變異有9種，分別為c.95A>G(p.His32Arg)、c.392G>T(p.Gly131Val)、c.487G>A(p.Gly163Ser)、c.493A>G(p.Asn165Asp)、c.592C>T(p.Arg198Cys)、c.1024C>T(p.Leu342Phe)、c.1360C>T(p.Arg454Cys)、c.1376G>T(p.Arg459Leu)和c.1388G>A(p.Arg463His)，這9種變異占總變異的90%以上，而其中c.95A>G(p.His32Arg)、c.1376G>T(p.Arg459Leu)和c.1388G>A(p.Arg463His)3種類型最常見，約占總變異的70%～80%[2,12]。因此，基因診斷推薦首先進(jìn)行熱點(diǎn)變異檢測的策略。
【臨床表現(xiàn)】
G6PD缺乏癥患者臨床表現(xiàn)差異大，大部分患者終身可無臨床癥狀，在不發(fā)病的情況下，該病通常不影響壽命及生活質(zhì)量，僅小部分患者在食物、藥物、感染誘發(fā)G6PD缺乏癥下出現(xiàn)發(fā)作性溶血性貧血，甚至表現(xiàn)為自發(fā)性慢性非球形細(xì)胞性溶血性貧血。急性溶血期常見的臨床表現(xiàn)包括有乏力、面色蒼白、黃疸、腰痛，實(shí)驗(yàn)室檢測提示非結(jié)合膽紅素升高，血紅蛋白降低，網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多，血紅蛋白尿等。G6PD缺乏癥臨床表現(xiàn)可分為以下幾種表型[14,15]：
1．新生兒高膽紅素血癥：
G6PD缺乏癥是新生兒高膽紅素血癥常見和重要的危險(xiǎn)因素[16,17]，同時也是G6PD缺乏癥高發(fā)區(qū)新生兒膽紅素腦病的主要病因。G6PD缺乏癥導(dǎo)致的新生兒高膽紅素血癥多發(fā)生于出生后2～4 d，也可提前至生后24 h內(nèi)，以中重度多見，容易引起膽紅素腦病，早產(chǎn)兒重于足月兒。新生兒G6PD缺乏導(dǎo)致黃疸的臨床表現(xiàn)與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，例如G6PD缺乏同時合并尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT1A1)缺陷可加重黃疸；產(chǎn)婦若使用了禁用、慎用氧化類藥物、中草藥，可通過乳汁誘發(fā)或加重新生兒黃疸，新生兒的衣物用樟腦丸(萘)存放過，也可誘發(fā)溶血。
2．食物、藥物或感染誘發(fā)的急性發(fā)作性溶血：
表1 G6PD缺乏癥禁用及慎用的部分藥物a |
食物、藥物或感染誘發(fā)的急性發(fā)作性溶血臨床表現(xiàn)為全身不適、乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血紅蛋白尿、黃疸、貧血，重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)溶血危象、急性腎功能衰竭，危及生命。溶血多為自限性，時間一般持續(xù)1～2 d，長者可達(dá)10 d。在臨床上常難預(yù)測某種藥物是否會誘發(fā)G6PD缺乏癥個體急性溶血發(fā)作，溶血的發(fā)生與個體的藥代動力學(xué)差異、健康狀況、是否合并其他疾病如感染，以及同時使用其他藥物有關(guān)。
3．自發(fā)性慢性非球形細(xì)胞性溶血性貧血：
也稱為"先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血"，是G6PD缺乏癥的少見臨床表型，通常在嬰兒期或兒童期被診斷，表現(xiàn)為慢性自發(fā)性血管內(nèi)、外溶血(血管外溶血為主)，紅細(xì)胞中持續(xù)Heinz小體陽性，中重度貧血，或持續(xù)溶血性貧血，黃疸，肝脾腫大。發(fā)病年齡越小，病情越重。外源性誘因可并發(fā)急性發(fā)作性溶血，加重病情。
G6PD缺乏癥除了要與新生兒期常見ABO、Rh溶血癥鑒別外，尚需與其他自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿以及少見的紅細(xì)胞酶缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血疾病(如己糖激酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷等)相鑒別。
【治療及預(yù)防】
1．治療：
患兒在無溶血發(fā)作時無需特殊治療。當(dāng)出現(xiàn)急性溶血時，應(yīng)立即阻斷誘因，并對癥治療。當(dāng)合并慢性溶血性貧血時，應(yīng)根據(jù)貧血程度選擇相應(yīng)治療，嚴(yán)重貧血可輸入G6PD活性正常的紅細(xì)胞或全血。對達(dá)到病理性黃疸的新生兒，應(yīng)根據(jù)膽紅素水平及個體情況，給予藥物、藍(lán)光或換血治療，預(yù)防新生兒膽紅素腦病的發(fā)生，其中藍(lán)光治療是最常用的安全有效的方法，能有效降低外周血膽紅素濃度[18,19]。
2．預(yù)防：
在高發(fā)地區(qū)應(yīng)常規(guī)開展G6PD缺乏癥的新生兒篩查。對于G6PD缺乏癥患者及家屬須及時給予健康教育，避免進(jìn)食干鮮蠶豆及其制品，避免接觸樟腦丸等日用品，尤其避免使用禁用、慎用氧化類藥物(表1)。當(dāng)出現(xiàn)急性溶血時，應(yīng)立即停止接觸和攝入可疑食物、藥物，并按急性溶血性貧血的處理原則進(jìn)行治療。
【遺傳咨詢】
G6PD缺乏癥屬X－連鎖不完全顯性遺傳病，因此，如父親G6PD缺乏，母親正常(非雜合子)，則男性胎兒正常，女性胎兒為雜合子。如父親G6PD缺乏，母親為雜合子，則男性胎兒半合子的概率為1/2，正常的概率為1/2；女性胎兒純合子概率為1/2，雜合子的概率為1/2。如父親G6PD缺乏，母親為純合子，男性胎兒均為半合子，女性胎兒均為純合子。如父親正常，母親為雜合子，則男性胎兒半合子和女性胎兒雜合子概率均為1/2。如父親正常，母親為純合子，男性胎兒均為半合子，女性胎兒均為雜合子[2]。
G6PD酶活性檢測能夠檢出絕大多數(shù)男性半合子及女性純合子的G6PD缺乏癥，但女性雜合子，尤其是酶活性位于切值附近，需通過基因診斷來明確。雖然本病為遺傳性疾病，但屬可預(yù)防臨床癥狀發(fā)作的疾病，一般不必要對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。在疾病高發(fā)地區(qū)可開展G6PD缺乏癥的產(chǎn)前酶活性篩查，為育齡人群提供G6PD缺乏癥的宣傳教育和遺傳咨詢[14]，尤其是父母雙方或一方為G6PD缺乏癥患者或攜帶者，新生兒出生后應(yīng)盡快行末梢血或臍血G6PD缺乏癥的篩查或診斷性檢測[14]。
本共識旨在為G6PD缺乏癥的新生兒篩查及診斷、遺傳咨詢提供參考。通過在G6PD缺乏癥的高發(fā)地區(qū)常規(guī)開展產(chǎn)前健康教育，提高新生兒篩查的覆蓋率，預(yù)防和降低新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥，尤其是膽紅素腦病的發(fā)生。
(范歆 邱文娟 鄒琳 黃永蘭 執(zhí)筆)
參加本共識制定單位及人員
參加本共識制定單位及人員(按姓氏拼音排序)：廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院(范歆)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(顧學(xué)范、邱文娟)；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(黃永蘭)；廣東省婦幼保健院(江劍輝)；湖南省婦幼保健院(王華)；海南省婦幼保健院(王潔)；國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心(王治國)；深圳市婦幼保健院(文偉)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(楊茹萊、趙正言)；濟(jì)南市婦幼保健院(鄒卉)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(鄒琳)
